从单点突破到全国组网: 专病全程管理协作网启动，要把"防一治一康一管”串成一条线

以专病为纽带，探索“防—治—康—管”全程协同新模式

为深入贯彻落实十五五全国卫生与健康大会精神，实施健康优先发展战略，推动医疗卫生从以治病为中心向以健康为中心转变，健全“防‑治‑康‑管”全链条服务，助力健康中国建设取得决定性进展，专病全程管理协作网，简称CCDM，正式启动。

2026年10月18日，慢病全程管理能力提升项目会议在北京举行。来自卫生健康行政部门、医疗卫生机构、高校及相关领域的专家代表齐聚北京，围绕基层慢病健康管理、专病全程管理服务模式、分级诊疗协同机制及区域实践等内容开展交流。会上，CCDM全国专病全程管理协作网正式启动，标志着专病全程管理从单点探索进一步迈向跨机构、跨区域协同实践。

本次会议吸引了来自全国25个省（自治区、直辖市）的数百家医疗卫生机构代表参与。参会单位既包括大型三级医院，也包括市县级医院、中医医院以及社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，体现出专病全程管理由大型医院向区域医疗体系、由院内诊疗向基层健康管理延伸的鲜明特点。三省卫生健康部门代表结合当地实践，分别就慢病全程管理一体化、整合型医疗卫生服务体系建设进行了交流。

从“管一次病”走向“管一个人的全过程”

随着人口老龄化和疾病谱变化，慢性病、心脑血管疾病和肿瘤等疾病的管理越来越难以依靠单一医院、单一科室或某一次诊疗完成。患者从风险筛查、诊断治疗，到康复、随访、长期健康管理，往往需要不同层级、不同专业的医疗卫生机构共同参与。CCDM将围绕政策研究、专病技术、健康管理、创新示范、数智支撑、评价与价值实现六个方面搭建支撑体系，逐步形成从标准制定、临床应用到区域协同、效果评价的完整机制。

CCDM启动后，重点做好四件事

首先是做标准。围绕重大慢性疾病、恶性肿瘤等疾病领域，逐步研制十套专病全程管理规范标准，把患者不同疾病阶段“谁来管、管什么、什么时候管、转诊到哪里、达到什么效果”进一步明确下来，并逐步形成可复制的专病管理路径、服务包和评价指标。

第二是做试点。推动百项专病整合实践试点落地，在不同地区、不同层级医疗机构探索分级诊疗、医共体协同、医疗服务与健康管理融合等模式，让标准不仅停留在文件里，而是真正进入医院、基层和患者管理流程。

第三是建队伍。围绕专病管理师、个案管理人员和健康管理人员等岗位，培养千名专病管理实操人才，逐步建立岗位能力模型和标准化培训体系，为全程管理真正落地解决“谁来做”的问题。

第四是建网络。依托CCDM不断扩大协作范围，推动万家医疗机构协同联动，逐步形成国家级专病中心、区域专病中心以及市县医共体、医疗集团和基层医疗卫生机构共同参与的协作网络。

“十套标准、百项试点、千名人才、万家联动”也是CCDM此次启动后最核心的任务主线。与此同时，CCDM还将建设区域专病全程管理数字平台，依托医华云数智化专病全程管理平台，深耕专病，互联智愈，聚焦重大慢病区域专病全程管理平台核心建设，联动行业协会、产业链企业及权威专家，推进专病服务包一体化发展模式设计与落地，构建慢病专病全程服务平台，为群众提供离院不离医全周期连续医疗服务；同时深耕医疗数据要素整合应用，探索医疗数据资产价值化路径，打造政策、技术与临床深度衔接的核心枢纽平台。

CCDM平台助力打通市县乡村四级医疗机构数据链路，构建“防—治—康—管”全流程闭环，为跨机构连续管理和患者“离院不离医”的全周期服务提供支撑；在评价方式上，则更加关注患者最终获得的健康结果，推动评价重点从“做了多少服务”逐步转向“改善了多少健康结果”。

从一张协作网，走向区域整合型服务体系

未来，专病全程管理将更加突出不同层级医疗机构之间的合理分工：优势医疗机构承担复杂诊疗、技术指导和标准建设，区域医疗中心和县级医院承担诊疗衔接和专病管理，基层医疗卫生机构则更多承担疾病筛查、长期随访、健康管理和风险预警，通过明确上下转诊和信息协同机制，让患者在不同疾病阶段能够获得连续的服务。

随着CCDM全国专病全程管理协作网正式启动，这一探索正在从理念和方案走向更大范围的实践。