离开剂量没法说毒性？咱就来说说阿兹夫定的剂量

　　阿兹夫定三个遗传毒性实验均为阳性，动物实验也发现了生殖毒性。这些给阿兹夫定是否适用于大部分不加干预也能自愈的新冠感染者打上了问号。当很多人提出疑虑时，包括药监局工作人员在内的阿兹夫定支持者们却在没有公布详细数据的情况下，大讲不能离开剂量谈毒性，说表现出毒性的剂量极高，阳性结果显示的是“治疗安全窗口”很大，不是存在风险。

　　首先，阿兹夫定连完整的临床试验结果都没公布，比如三期临床试验实际招募多少人，是什么类型的患者，服药时间多久，试验终点有多少个，几个显示与安慰剂组有区别，这些都是未知。连治疗效果是啥都没个准信，说治疗安全窗口很大，脑洞开得也过大了。

　　其次，剂量与毒性的关系虽然重要，但必须在整体收益风险的大局考量之下进行。遗传毒性与生殖毒性是极为特殊的潜在风险，不仅要考虑使用剂量是否在这些实验里是否阳性，更要考虑这种潜在风险是否值得，是否有必要去承受这些风险。不提全局收益风险，特别是新冠有其它没有遗传毒性生殖毒性风险的药物可选，说阿兹夫定的阳性毒理结果不是问题，未免文过饰非。

　　再者，即使说剂量，阿兹夫定还真未必就没问题。既然有人想用剂量来为阿兹夫定的遗传毒性、生殖毒性辩护，我们今天就来好好看看这些剂量。

　　遗传毒性剂量是人体剂量十万倍？

　　先来看遗传毒性剂量。阿兹夫定是三个遗传毒性试验——Ames，CHL染色体畸变与小鼠体内微核试验均为阳性[1]。这些试验在阿兹夫定HIV治疗的上市评估报告中并未提及具体剂量。但药监局工作人员以及阿兹夫定背后药企却称Ames试验里显示阳性的剂量是“人体临床剂量下血药浓度的10万倍”[2]，想以此说明遗传毒性阳性不是问题。

　　关于这个10万倍的说法，我个人认为还是公布详细数据为好。因为所谓血药浓度10万倍听着挺好，但很难经得起推敲。血药浓度有很多，是一次给药之后的最高浓度，还是多次给药之后最低维持浓度？

　　从评估报告看阿兹夫定服药后个体血药浓度差异极大，如果仅以4mg组为参考（新冠用药为5mg）[1]：

　　给药后最高血药浓度（Cmax）大概是3.5-4.5ng/ml。如果Ames阳性是以此为10万倍，那Ames实验的药物浓度用到了350-450ug/ml，对应分子浓度达1200uM（根据评估报告中HIV EC50的6.92nM对应1.98ng/ml推算）。实验中能否做到这样一个高浓度我还真挺怀疑的，因为过往一些文章显示阿兹夫定对人体PBMC的半杀伤剂量在3uM左右[3]，对多种肿瘤细胞生长抑制也在5uM以下[4]。虽说Ames是细菌，可能更耐操一些，但如果能做出个1200uM的实验浓度，震撼程度也不亚于星爷的九品芝麻官里下毒用了一斤砒霜。另外，根据ICH遗传毒性实验的推荐（ICH也是辩解阿兹夫定毒理阳性结果没问题的人喜欢引用的标准），最高浓度（溶解度能达到）也不过1000uM[5]。

　　而且阿兹夫定的遗传毒性阳性不是Ames阳性一个实验的问题。CHL染色体畸变是小鼠细胞的体外实验，这个浓度根据药监局的说法就只有人体血药浓度的60倍了。

　　相较这两个体外实验，更为关键的是小鼠体内实验，也就是在一个活的动物里观察，这样更能反映药物在体内的吸收代谢等情况。ICH遗传毒性评估指导里也明确说体外阳性结果需要用体内实验确认，体内实验更为重要。而体内实验里阿兹夫定也是有遗传毒性的。在这个更重要的阳性结果上，药监局工作人员在为阿兹夫定发声的时候反倒不说剂量是什么了。当然，根据阿兹夫定生殖毒性的技术评估部分[1]，不难推断遗传毒性的体内实验剂量不可能是啥10万倍，不愿意拿出来说也可以理解。

　　生殖毒性剂量是临床剂量60倍？

　　一个为阿兹夫定毒理实验结果辩解的采访中提到“CHL染色体畸变试验中，生殖毒性实验安全剂量下的药物暴露量是临床治疗剂量下暴露量的60多倍”[2]。这句话充满歧义，CHL染色体畸变是遗传毒性的体外实验，不知道怎么和生殖毒性联系在了一起。遗传毒性是看化学品是否会导致基因变异，生殖毒性是看是否对生殖力、胚胎发育有影响。

　　我们姑且猜测CHL与生殖毒性实验都是临床剂量暴露量的60倍。而阿兹夫定药企据传也称生殖毒性实验用的剂量是人体使用剂量的60倍，大概指的是一回事。

　　只不过剂量差距真的有60倍吗？

　　从服药剂量上来说，阿兹夫定用于新冠治疗是5mg每天，据说是用药7天——不好意思，还真没找到药监局或阿兹夫定的生产商说明到底是吃几天，大概忙着告诉大家遗传毒性生殖毒性没问题，顾不上说疗程是多久。

　　那么生殖毒性的动物使用剂量呢？

　　评判大鼠生育力影响的实验[1]：

　　5mg/kg无论雌雄都严重影响生育率了吧——毕竟胚胎丢失率都上升了。如果以一个人体重60kg计算，倒还勉强是与一个人用5mg差了60倍。当然，很多年轻姑娘们未必有60kg重，这个大概药监局不管了，是吧？

　　而且关键是NOAEL剂量，NOAEL是未观察到毒性的最高剂量。在生殖毒性问题上，咱的标准应该不是不毒到彻底不孕不育都不算事吧？观察到开始有问题的剂量就该警觉吧？白纸黑字，雌鼠生育力与胚胎发育的NOAEL是1.5mg/kg，按人体60kg计算，与人体使用剂量差距是18倍而非60倍吧？如前文所言，如果哪位姑娘轻一些，比如体重90斤的，就只有13.5倍了。

　　再来看看胚胎早期发育的影响[1]：

　　妊娠早期给大鼠喂药，NOAEL是0.5mg/kg，60kg人体对应下来，只比人的服药剂量高6倍。很安全吗？要是体重轻一点，可连6倍都没有——90斤体重对应只有4.5倍。

　　还有兔子的生殖毒性实验[1]：

　　NOAEL是1mg/kg，还是按60kg人体体重算，剂量差异是12倍，不是60倍。

　　而大鼠妊娠晚期服药[1]：

　　NOAEL对母鼠来说是0.5mg/kg，仍然只有6倍的空间。里面60倍剂量差的时候，也就是5mg/kg，母鼠直接挂了（母体死亡）。为阿兹夫定洗地的不要拐弯抹角瞎扯什么生殖毒性是人体使用60倍剂量，60倍都一尸两命了。

　　这也是在遗传毒性部分为什么我说小鼠体内致突变的剂量不会比人体高个10万倍那么好看，剂量高个60倍，动物都未必能活到实验完成那一天了。致突变的剂量没一些人说得那么乐观。

　　当然我们这里说的是给药剂量，实际应考虑暴露的血药浓度，毕竟不同动物药物的吸收分布会有差异。可是这些阿兹夫定并没有公开数据，自然无从论证，只不过无论兔子大鼠，生殖毒性都存在，也都只是人体使用剂量的6-12倍，缺乏更多数据不意味着我们可以放松警惕，反而要更加警觉。

　　不公布详细数据，我们没法判断阿兹夫定治疗新冠的疗效，一些人吹得天花乱坠我们也只能通过药物机理、疾病机理来提出怀疑，没法实锤。但这些生殖毒性实验结果可有政府网站上公开的文件，拜托就不要指鹿为马了。

　　3.用药时间短就没问题？

　　阿兹夫定安全论的另一大理由是人体服药时间短，遗传毒性、生殖毒性阳性都无关紧要，毕竟药物暴露时间短。

　　可这是真的吗？我们来看一下之前生殖毒性实验的服药时间[1]：

　　大鼠两个实验服药是7天，兔子是12天，服药周期很长吗？

　　阿兹夫定的新冠临床试验设计里对人体用药是怎么样的[6]：

　　最多用药14天，好像和动物生殖实验周期差不多啊？怎么就用药周期短，阳性参考意义不大呢？就算现在以7天为治疗周期，也和大鼠的生殖毒性实验同一个周期啊。

　　更何况在过往文章里我也解释过，遗传毒性与生殖毒性是非常特殊敏感的，不可能去临床试验里看看有没有这些问题。这些动物毒理实验就是帮我们评估风险的。

　　即使观察到的剂量在人体使用剂量之上，也要考虑到人群里存在个体差异，有些人药物吸收特别好，说不定达到的浓度就会高一些——甚至阿兹夫定自己的技术评估报告里都有提到个体血药浓度差异大。这些都意味着我们应该正视、警惕这样的风险，而不是满脑子想着大事化小。

　　要考虑阿兹夫定针对的疾病，是否有必要去冒这样的风险？如果阿兹夫定今天申请的是治疗晚期癌症，那什么遗传毒性、生殖毒性，都不是大问题，因为患者的情况意味着这些风险是可以承受的。新冠是吗？

　　还要考虑是否有其它选择？国家已经上市了安全且真实有效的新冠早期治疗药物——包括口服药。接下来上市的药物安全标准应该更严格才对。

　　剂量与毒性要在收益风险框架内讨论

　　对于那些为阿兹夫定的遗传毒性、生殖毒性辩解的，我感到非常不可思议的一点是，类似的问题默克的口服药molnupiravir也遇到了。这些都是2021年11月FDA的molnupiravir外部专家会议里重点讨论的问题。那个会议的材料甚至视频录像现在都能在网上找到。实在想不通的，干脆去参考FDA的讨论就完了。

　　从遗传毒性上来说，molnupiravir只有Ames阳性，动物实验都是阴性，要说没致突变风险，理由比阿兹夫定充分多了。

　　从生殖毒性上看，molnupiravir观察到毒性的实验动物药物暴露量也高于人体使用剂量多倍[7]：

　　为什么最后FDA以及FDA找的外部专家没一个说molnupiravir的遗传毒性、生殖毒性不必多虑的？反而对molnupiravir的使用做了严格限制，不仅孕妇未成年人禁用，普通人群也必须是别的药用不了才能使用。

　　FDA以及FDA找的专家连起码的剂量毒性关系都不懂？就那些给阿兹夫定洗地的人懂？

　　说剂量毒性关系，至少也要先放在收益风险的大框架下才行。否则，我们是不是还要等烟草公司教育我们每天抽几根烟是在安全剂量？

　　面对新冠，居然能批一个遗传毒性、生殖毒性数据比有效性数据还多的药。动物实验开始显示生殖毒性的剂量就是人体使用剂量的6倍，如果计算体重轻一些，搞不好更低。这种情况下，监管方不想着赶紧明确禁忌人群，反倒忙着帮药企站台洗地，想去药企上班可以啊，先把公务员职位辞了，别玩身在曹营心在汉那一套。

　　参考资料：

　　https://file.wuxuwang.com/zhuce/ssypfiles/e5d36909ee1240d2e86b0c3a15e0ac29%E4%B8%8A%E5%B8%82%E5%AE%A1%E8%AF%84%E6%8A%A5%E5%91%8A.pdf

　　http://m.gxfin.com/article/finance/yy/default/2022-07-28/5856905.html

　　https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4140803/

　　https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21219886/

　　https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/ich-guideline-s2-r1-genotoxicity-testing-data-interpretation-pharmaceuticals-intended-human-use-step_en.pdf

　　https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05033145?term=AZVUDINE&draw=2&rank=2

　　https://www.fda.gov/media/154473/download

　　文章来源：周叶斌博士